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姓名 |
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身份證號碼 |
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現(xiàn)場測量體溫 |
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單位名稱 |
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單位 |
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個人住址 |
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單位 |
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個人 |
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人員身份 |
□招標(biāo)人代表□招標(biāo)代理□投標(biāo)人代表□評標(biāo)專家□監(jiān)督人 |
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參加：□開標(biāo)□評標(biāo) |
開評標(biāo)室號 |
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項目名稱 |
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個人健康情況 |
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有無發(fā)熱、乏力、干咳、氣促情況 □有 □無 |
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最近14天是否來自（或途徑）疫情重點地區(qū)？ □否 □是 ，到達時間為： |
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最近14天是否離開過江西？□否 □是 |
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最近14天是否有與來自疫情重點地區(qū)人員接觸？ □否 □是 ，接觸時間為： |
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本人承諾以上信息真實準(zhǔn)確。如有不實，愿承擔(dān)由此引發(fā)的一切后果及法律責(zé)任。
申報人（簽名）： 日期：
所在單位（公章）
所在單位（公章） |
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