姓名

身份證號(hào)碼

單位名稱

單位

個(gè)人住址

單位

個(gè)人

人員身份

□招標(biāo)人代表□招標(biāo)代理□投標(biāo)人代表  □評(píng)標(biāo)專家

參加： □ 開標(biāo) □ 評(píng)標(biāo)

開評(píng)標(biāo)室號(hào)

報(bào)建編號(hào)

標(biāo)段號(hào)

項(xiàng)目名稱

個(gè)人健康情況

有無發(fā)熱、乏力、干咳、氣促情況 □有 □無

是否在2020年1月30日后來自（或途徑）疫情重點(diǎn)地區(qū)？

□否     □是 ，到達(dá)時(shí)間為：

2020年1月30日至今是否離開過江西？ □否   □是

2020年1月30日至今是否有與來自疫情重點(diǎn)地區(qū)人員接觸情況？

□否 □是 ，接觸時(shí)間為：

本人承諾以上信息真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。

申報(bào)人（簽名）：        日期：

所在單位（公章）