1.招標(biāo)條件
本招標(biāo)項(xiàng)目閱江路（廣州大道-獵德大道）品質(zhì)提升項(xiàng)目（黃埔涌步行橋）已由廣東省企業(yè)投資項(xiàng)目備案證（項(xiàng)目代碼：2404-440105-04-01-386105）批準(zhǔn)建設(shè)，建設(shè)資金來(lái)自市財(cái)政資金，出資比例為100%，招標(biāo)人為廣州新中軸建設(shè)有限公司。項(xiàng)目已具備招標(biāo)條件，現(xiàn)對(duì)該項(xiàng)目涉有軌電車(chē)安全監(jiān)測(cè)服務(wù)進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)。
2.項(xiàng)目概況與招標(biāo)范圍
2.1招標(biāo)項(xiàng)目概況
2.1.1招標(biāo)項(xiàng)目名稱(chēng)：閱江路（廣州大道-獵德大道）品質(zhì)提升項(xiàng)目（黃埔涌步行橋）涉有軌電車(chē)安全監(jiān)測(cè)服務(wù)。
2.1.2工程建設(shè)地點(diǎn)：本項(xiàng)目新建橋梁橫跨黃埔涌涌口，橋位北臨珠江、南臨閱江路。
2.1.3工程建設(shè)規(guī)模：本項(xiàng)目包括黃埔涌步行橋及兩側(cè)堤岸連接段，黃埔涌步行橋整體呈東西向跨越黃埔涌，橋梁全長(zhǎng)約280m，最大單跨95米，橋梁平面上均呈圓弧形布置，橋梁平面呈中間寬，兩側(cè)窄的布置，最大寬度21.8m，最小寬度 10.4m。東西兩岸的橋梁輪廓線與堤岸線銜接相切，順應(yīng)珠江人群走向。橋梁面積約3839平方米，引道面積約1200平方米。
2.2招標(biāo)范圍
2.2.1招標(biāo)標(biāo)段劃分：本項(xiàng)目設(shè)1個(gè)標(biāo)段。
2.2.2招標(biāo)內(nèi)容：
該項(xiàng)目位于有軌電車(chē)控制保護(hù)區(qū)范圍之內(nèi)，根據(jù)《廣州市城市軌道交通管理?xiàng)l例》等的有關(guān)規(guī)定，同時(shí)根據(jù)城市軌道交通管理單位要求，需對(duì)項(xiàng)目涉及城市軌道交通區(qū)域進(jìn)行保護(hù)監(jiān)測(cè)，以便為安全施工及工程驗(yàn)收提供依據(jù)，包括但不限于以下內(nèi)容：監(jiān)測(cè)點(diǎn)材料供應(yīng)及安裝（包括但不限于全站儀支架材料及安裝、隧道監(jiān)測(cè)點(diǎn)材料及安裝、基準(zhǔn)點(diǎn)材料及安裝、其它材料費(fèi)及安裝等）；變形監(jiān)測(cè)（包括但不限于水平位移、垂直位移、隧道斷面尺寸等國(guó)家規(guī)范要求的內(nèi)容，具體內(nèi)容以工程量清單為準(zhǔn)）。除按要求完成本次范圍內(nèi)的監(jiān)測(cè)工作外，還應(yīng)完成以下工作：
（1）監(jiān)測(cè)、觀測(cè)工作必須滿足國(guó)家、廣東省、廣州市相關(guān)監(jiān)測(cè)、觀測(cè)規(guī)范、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。
（2）結(jié)合項(xiàng)目實(shí)際情況，編制、申報(bào)監(jiān)測(cè)及觀測(cè)方案（方案應(yīng)包括本項(xiàng)目地鐵監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)方法及精度要求，監(jiān)測(cè)點(diǎn)的具體布置圖（平面圖、斷面圖）、監(jiān)測(cè)周期、監(jiān)測(cè)頻率、監(jiān)測(cè)預(yù)警值和控制值、工程數(shù)量等），并確保監(jiān)測(cè)、觀測(cè)方案符合有關(guān)規(guī)范要求及通過(guò)工程所在行政區(qū)域的相關(guān)建設(shè)行政主管部門(mén)和監(jiān)督部門(mén)、廣州地鐵集團(tuán)地保辦的審批，保證技術(shù)成果能夠通過(guò)相關(guān)部門(mén)認(rèn)可，確保不因監(jiān)測(cè)、觀測(cè)工作影響本工程項(xiàng)目的建設(shè)進(jìn)度和竣工驗(yàn)收；監(jiān)測(cè)方案需經(jīng)過(guò)廣州地鐵集團(tuán)地保辦確認(rèn)；施工前后對(duì)地鐵結(jié)構(gòu)內(nèi)觀、裂縫等進(jìn)行普查、記錄、評(píng)估、確認(rèn)等，普查方案需經(jīng)過(guò)廣州地鐵集團(tuán)地保辦確認(rèn)；施工期間每月1次巡查；結(jié)構(gòu)裂縫監(jiān)測(cè)（如有）。
（3）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)地鐵運(yùn)營(yíng)單位，辦理監(jiān)測(cè)全過(guò)程與地鐵運(yùn)營(yíng)相關(guān)出入許可及日常巡檢工作，確保監(jiān)測(cè)工作的正常推進(jìn)實(shí)施。
（4）服務(wù)范圍除以上工程監(jiān)測(cè)、觀測(cè)、試驗(yàn)工作外，還包括：
①需配合做好信息化管理工作，配備能實(shí)時(shí)上傳監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的相關(guān)儀器設(shè)備，并具備將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至廣州地鐵管理系統(tǒng)的能力及經(jīng)驗(yàn)。
②與工程所在行政區(qū)域的相關(guān)建設(shè)行政主管部門(mén)和監(jiān)督部門(mén)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、觀測(cè)工作的協(xié)調(diào)，申報(bào)監(jiān)測(cè)及觀測(cè)技術(shù)成果的審批。保證技術(shù)成果能夠通過(guò)相關(guān)部門(mén)認(rèn)可，確保不因監(jiān)測(cè)、觀測(cè)工作影響本工程項(xiàng)目的建設(shè)進(jìn)度和竣工驗(yàn)收；
③在進(jìn)行監(jiān)測(cè)及觀測(cè)任務(wù)的過(guò)程中與該工程相關(guān)的施工單位、監(jiān)理單位、設(shè)計(jì)單位、咨詢單位、建設(shè)主管部門(mén)等相關(guān)單位的協(xié)調(diào)工作，投標(biāo)人需在投標(biāo)報(bào)價(jià)中綜合考慮了該項(xiàng)協(xié)調(diào)工作的費(fèi)用。
④監(jiān)測(cè)及觀測(cè)數(shù)據(jù)的有關(guān)信息如需通過(guò)連接系統(tǒng)進(jìn)行傳輸報(bào)送，投標(biāo)人需在投標(biāo)報(bào)價(jià)中綜合考慮了該項(xiàng)工作的費(fèi)用。
2.2.3服務(wù)期限：9個(gè)月，具體進(jìn)場(chǎng)時(shí)間以招標(biāo)人的通知為準(zhǔn)，服務(wù)結(jié)束時(shí)間以招標(biāo)人通知的結(jié)束日期為準(zhǔn)。從中標(biāo)單位進(jìn)場(chǎng)至完成所有監(jiān)測(cè)、觀測(cè)項(xiàng)目且技術(shù)成果通過(guò)審批，監(jiān)測(cè)、觀測(cè)工作進(jìn)度必須滿足現(xiàn)場(chǎng)施工和招標(biāo)人的要求。
2.2.4最高投標(biāo)限價(jià)：1213500.00元。
3.投標(biāo)人資格要求
3.1投標(biāo)人參加投標(biāo)的意思表達(dá)清楚，投標(biāo)人代表被授權(quán)有效；
3.2投標(biāo)人為獨(dú)立法人地位的企事業(yè)單位，持有事業(yè)單位登記管理部門(mén)核發(fā)的事業(yè)單位法人證書(shū)或工商行政管理部門(mén)核發(fā)的企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照；
3.3本次招標(biāo)要求投標(biāo)人須同時(shí)具備：
①投標(biāo)人須具備質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的CMA計(jì)量認(rèn)證合格證書(shū)或（認(rèn)證范圍覆蓋本次招標(biāo)內(nèi)容：工程監(jiān)測(cè)與測(cè)量），且證書(shū)在有效期內(nèi)。如投標(biāo)人CMA計(jì)量認(rèn)證合格證書(shū)或CMA檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定證書(shū)中的項(xiàng)目與主要檢測(cè)內(nèi)容名稱(chēng)不同，但表達(dá)的意思一致也視為滿足該項(xiàng)條件）；
②投標(biāo)人須具備以下①、②、③之一資質(zhì)：①工程勘察綜合資質(zhì)甲級(jí)；②同時(shí)具有工程勘察專(zhuān)業(yè)類(lèi)(巖土工程）甲級(jí)資質(zhì)和工程勘察專(zhuān)業(yè)類(lèi)（工程測(cè)量）甲級(jí)資質(zhì)；③同時(shí)具有工程勘察專(zhuān)業(yè)類(lèi)（巖土工程物探測(cè)試檢測(cè)監(jiān)測(cè)）甲級(jí)資質(zhì)和工程勘察專(zhuān)業(yè)類(lèi)（工程測(cè)量）甲級(jí)資質(zhì)。香港企業(yè)參加投標(biāo)的，須在廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門(mén)備案且備案的業(yè)務(wù)范圍滿足本項(xiàng)目招標(biāo)文件要求。[注：（依據(jù)《廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于印發(fā)香港工程建設(shè)咨詢企業(yè)和專(zhuān)業(yè)人士在粵港澳大灣區(qū)內(nèi)地城市開(kāi)業(yè)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（粵建規(guī)范[2020]1號(hào)）規(guī)定）]。
3.4投標(biāo)人近二年（從2022年的1月1日至今）未因以往檢測(cè)（監(jiān)測(cè)）工作中存在偽造檢測(cè)（監(jiān)測(cè)）數(shù)據(jù)、出具虛假檢測(cè)（監(jiān)測(cè)）報(bào)告的行為被各級(jí)建設(shè)行政主管部門(mén)或市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)行政處罰或通報(bào)的（按投標(biāo)人提供的《投標(biāo)人聲明》內(nèi)容進(jìn)行評(píng)審）。
3.5投標(biāo)人擬委派項(xiàng)目負(fù)責(zé)人具備工程類(lèi)中級(jí)或以上技術(shù)職稱(chēng)，且必須為投標(biāo)人在職員工。香港專(zhuān)業(yè)人士參與投標(biāo)的，須在廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門(mén)備案且備案的業(yè)務(wù)范圍滿足本項(xiàng)目招標(biāo)文件要求。[注：（依據(jù)《廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于印發(fā)香港工程建設(shè)咨詢企業(yè)和專(zhuān)業(yè)人士在粵港澳大灣區(qū)內(nèi)地城市開(kāi)業(yè)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（粵建規(guī)范[2020]1號(hào)）規(guī)定）]。
3.6資格審查前，投標(biāo)人已在廣州交易集團(tuán)有限公司（廣州公共資源交易中心）辦理企業(yè)信息登記，未辦理企業(yè)信息登記的登記申請(qǐng)將不予受理；投標(biāo)人登記時(shí)需提供擬派項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人選，且擬派項(xiàng)目負(fù)責(zé)人須在登記單位企業(yè)信息登記人員數(shù)據(jù)中，企業(yè)及人員信息登記的辦理詳見(jiàn)廣州交易集團(tuán)有限公司（廣州公共資源交易中心）網(wǎng)站服務(wù)指南欄目。
3.7投標(biāo)人已按規(guī)定格式簽名蓋章《投標(biāo)人聲明》（格式見(jiàn)招標(biāo)公告附件一）
3.8本項(xiàng)目不接受聯(lián)合體投標(biāo)。
3.9投標(biāo)人未被列入拖欠農(nóng)民工工資失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單。[投標(biāo)人無(wú)需提供資料，按資格審查時(shí)廣州交易集團(tuán)有限公司（廣州公共資源交易中心）交易系統(tǒng)比對(duì)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)審。]
注：未在招標(biāo)公告第3點(diǎn)單列的投標(biāo)人資格要求條件，不作為資審不合格的依據(jù)。
4. 招標(biāo)文件的獲取
4.1 凡有意參加投標(biāo)者，請(qǐng)于2024年12月17日00時(shí)00分至2025年1月6日9時(shí)30分（北京時(shí)間，下同），登錄廣州交易集團(tuán)有限公司（廣州公共資源交易中心）網(wǎng)站（http://www.gzggzy.cn）（電子招標(biāo)投標(biāo)交易平臺(tái)）下載電子招標(biāo)文件。
4.2 發(fā)布招標(biāo)公告時(shí)間（含本日）：2024年12月17日00時(shí)00分至2025年1月 6日9時(shí)30分。
注：本公告發(fā)布之日起開(kāi)始發(fā)布招標(biāo)文件，發(fā)布招標(biāo)公告的時(shí)間為招標(biāo)公告發(fā)出之日起至遞交投標(biāo)文件截止時(shí)間止，并從招標(biāo)公告發(fā)布之日起開(kāi)始計(jì)算備標(biāo)時(shí)間。
4.3本項(xiàng)目采用資格后審方式。滿足資格審查合格條件的投標(biāo)人不足3名或經(jīng)評(píng)審有效的投標(biāo)人不足3名時(shí)為招標(biāo)失敗。招標(biāo)人分析招標(biāo)失敗原因，修正招標(biāo)方案，報(bào)有關(guān)管理部門(mén)核準(zhǔn)后，重新組織招標(biāo)。
4.4投標(biāo)人通過(guò)廣州交易集團(tuán)有限公司（廣州公共資源交易中心）交易平臺(tái)遞交電子投標(biāo)文件。投標(biāo)人應(yīng)在遞交投標(biāo)文件截止時(shí)間前，登錄廣州交易集團(tuán)有限公司（廣州公共資源交易中心）交易平臺(tái)網(wǎng)站辦理網(wǎng)上投標(biāo)登記手續(xù)。按照交易平臺(tái)關(guān)于全流程電子化項(xiàng)目的相關(guān)指南進(jìn)行操作。詳見(jiàn)：廣州交易集團(tuán)有限公司（廣州公共資源交易中心）網(wǎng)站。
注：（1）電子招投標(biāo)操作流程詳見(jiàn)廣州交易集團(tuán)有限公司（廣州公共資源交易中心）網(wǎng)站發(fā)布的最新版操作指引。
（2）投標(biāo)人應(yīng)在遞交投標(biāo)文件截止時(shí)間前，登錄廣州交易集團(tuán)有限公司（廣州公共資源交易中心）交易平臺(tái)網(wǎng)站辦理網(wǎng)上投標(biāo)登記手續(xù)。按照交易平臺(tái)關(guān)于全流程電子化項(xiàng)目的相關(guān)指南進(jìn)行操作。詳見(jiàn)廣州交易集團(tuán)有限公司（廣州公共資源交易中心）網(wǎng)站（網(wǎng)址：http://www.gzggzy.cn）。
5. 投標(biāo)文件的遞交
5.1 投標(biāo)文件遞交的截止時(shí)間（投標(biāo)截止時(shí)間，下同）為2025年1月6日9時(shí)30分，投標(biāo)人應(yīng)在截止時(shí)間前通過(guò)廣州交易集團(tuán)有限公司（廣州公共資源交易中心）數(shù)字交易平臺(tái)（http://www.gzggzy.cn）遞交電子投標(biāo)文件。
遞交備用投標(biāo)文件電子光盤(pán)的規(guī)定：時(shí)間為：2025年1月6日9時(shí)15分至2025年1月6日9時(shí)30分；地點(diǎn)：廣州交易集團(tuán)有限公司（廣州公共資源交易中心）16室。（電子光盤(pán)需按規(guī)定封裝。投標(biāo)人將數(shù)據(jù)刻錄到光盤(pán)之后，投標(biāo)前自行檢查文件是否可以讀取。）
5.2 逾期送達(dá)的投標(biāo)文件，電子招標(biāo)投標(biāo)交易平臺(tái)將予以拒收。
5.3開(kāi)標(biāo)時(shí)間：2025年1月6日9時(shí)30分
6. 發(fā)布公告的媒介
本次招標(biāo)公告同時(shí)在廣州交易集團(tuán)有限公司（廣州公共資源交易中心）網(wǎng)（網(wǎng)址：http://www.gzggzy.cn）、廣州國(guó)企陽(yáng)光采購(gòu)信息發(fā)布平臺(tái)（網(wǎng)址：http://ygcg.gzggzy.cn/p92/index.html）、廣東省招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)管網(wǎng)（網(wǎng)址：https://www.gdzwfw.gov.cn/ztbjg-portal/#/index）和中國(guó)招標(biāo)投標(biāo)公共服務(wù)平臺(tái)（網(wǎng)址：http://www.cebpubservice.com/）發(fā)布，本公告的修改、補(bǔ)充，在廣州交易集團(tuán)有限公司（廣州公共資源交易中心）網(wǎng)站上發(fā)布。
7. 異議受理
潛在投標(biāo)人或利害關(guān)系人對(duì)本招標(biāo)公告及招標(biāo)內(nèi)容異議的，可向招標(biāo)人書(shū)面提出。
異議受理部門(mén)：廣州新中軸建設(shè)有限公司
異議受理電話：020-31154054
地址：廣州市越秀區(qū)流花路117號(hào)流花展館15號(hào)館6樓
注：潛在投標(biāo)人或利害關(guān)系人可以通過(guò)線下或線上的形式提出異議。線上提出異議的，應(yīng)通過(guò)交易平臺(tái)提交，招標(biāo)人也應(yīng)通過(guò)交易平臺(tái)答復(fù)線上提出的異議。具體按照交易平臺(tái)相關(guān)指南進(jìn)行操作。作出答復(fù)前，應(yīng)當(dāng)暫停招標(biāo)投標(biāo)活動(dòng)。
8. 聯(lián)系方式
地 址：廣州市越秀區(qū)流花路117號(hào)流花展館15號(hào)館6樓
聯(lián)系人：嚴(yán)工 電 話：020-31154054
招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)：廣東華倫招標(biāo)有限公司
地 址：廣州市越秀區(qū)廣仁路1號(hào)廣仁大廈7樓
聯(lián) 系 人：林工 電 話：020-83172166-829
招標(biāo)監(jiān)督部門(mén)：廣州市城市建設(shè)投資集團(tuán)有限公司招標(biāo)監(jiān)督管理辦公室
聯(lián) 系 地 址：廣州市中山四路228號(hào)城投大廈
聯(lián) 系 人：伍工 電 話：020-83526021
附件一
本招標(biāo)項(xiàng)目招標(biāo)人及招標(biāo)監(jiān)管機(jī)構(gòu)：
本公司就參加閱江路（廣州大道-獵德大道）品質(zhì)提升項(xiàng)目（黃埔涌步行橋）涉有軌電車(chē)安全監(jiān)測(cè)服務(wù)投標(biāo)工作，作出鄭重聲明：
一、本公司保證投標(biāo)資格審查材料及其后提供的一切材料都是真實(shí)的，如我司成為本項(xiàng)目中標(biāo)候選人，我司同意并授權(quán)招標(biāo)人將我司投標(biāo)文件商務(wù)部分文件的所有內(nèi)容（包括報(bào)價(jià)清單、人員、業(yè)績(jī)、獎(jiǎng)項(xiàng)等資料）進(jìn)行公開(kāi)。
二、本公司保證在本項(xiàng)目投標(biāo)中不與其他單位圍標(biāo)、串標(biāo)，不出讓投標(biāo)資格，不向招標(biāo)人或評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄。
三、本公司沒(méi)有處于被責(zé)令停業(yè)的狀態(tài)；沒(méi)有處于被建設(shè)行政主管部門(mén)取消投標(biāo)資格的處罰期內(nèi)；沒(méi)有處于財(cái)產(chǎn)被接管、凍結(jié)、破產(chǎn)的狀態(tài)；本公司沒(méi)有在投標(biāo)登記截止時(shí)間前三年內(nèi)被人民法院判決犯有行賄罪的記錄。投標(biāo)登記截止日期前三年內(nèi)，本公司沒(méi)有弄虛作假騙取中標(biāo)、圍標(biāo)串標(biāo)行為（以行政主管部門(mén)或法院或檢察院書(shū)面認(rèn)定為準(zhǔn)），本公司沒(méi)有被人民法院列入失信被執(zhí)行人名單。在投標(biāo)登記截止日期前三年內(nèi)沒(méi)有建設(shè)行政主管部門(mén)已書(shū)面認(rèn)定的重大工程質(zhì)量問(wèn)題。本公司未在以往工程中因不誠(chéng)信行為或不充分履約行為被本項(xiàng)目招標(biāo)人書(shū)面拒絕投標(biāo)；本公司未被納入聯(lián)合懲戒范圍；
四、本公司近二年（從招標(biāo)公告發(fā)布年度起逆推2年的1月1日起至投標(biāo)截止時(shí)間止）未因以往檢測(cè)（監(jiān)測(cè)）工作中存在偽造檢測(cè)（監(jiān)測(cè)）數(shù)據(jù)、出具虛假檢測(cè)（監(jiān)測(cè)）報(bào)告的行為被各級(jí)建設(shè)行政主管部門(mén)或市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)行政處罰或通報(bào)的。
五、本公司及其有隸屬關(guān)系的機(jī)構(gòu)沒(méi)有參加本項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、前期工作、招標(biāo)文件編寫(xiě)、監(jiān)理工作；本公司與承擔(dān)本招標(biāo)項(xiàng)目施工和監(jiān)理業(yè)務(wù)的單位沒(méi)有隸屬關(guān)系或其他利害關(guān)系；本公司與本次招標(biāo)的招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)沒(méi)有隸屬關(guān)系或其他利害關(guān)系；本公司與本工程的承包單位以及建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備供應(yīng)單位沒(méi)有隸屬關(guān)系或其他利害關(guān)系。
六、與本公司單位負(fù)責(zé)人為同一人或者與本公司存在控股、管理關(guān)系的其他單位包括 。（注：本條由投標(biāo)人如實(shí)填寫(xiě)，如有，應(yīng)列出全部滿足招標(biāo)公告資質(zhì)要求的相關(guān)單位的名稱(chēng)；如無(wú)，則填寫(xiě)“無(wú)”。）
七、本公司承諾，中標(biāo)后嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)管理規(guī)定。
八、本公司承諾，中標(biāo)后嚴(yán)格按照合同和招投標(biāo)文件規(guī)定履行義務(wù)，并同意招標(biāo)人將其履行合同、招投標(biāo)文件義務(wù)的履約情況和不誠(chéng)信行為（包括但不限于由招標(biāo)人做出的違約責(zé)任處理決定等）在招標(biāo)人網(wǎng)站和建設(shè)項(xiàng)目業(yè)主網(wǎng)站及其他媒體上公開(kāi)披露，由此造成的一切損失和不利后果均由本公司自行承擔(dān)。
本公司違反上述保證，或本聲明陳述與事實(shí)不符，經(jīng)查實(shí)，本公司愿意接受公開(kāi)通報(bào)，承擔(dān)由此帶來(lái)的法律后果，并自愿停止參加廣州市行政轄區(qū)內(nèi)的招標(biāo)投標(biāo)活動(dòng)三個(gè)月。
特此聲明。
投標(biāo)單位：
法定代表人或授權(quán)委托人（簽字或蓋章）：
日期： 年 月 日
