姓名

身份證號(hào)碼

現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量體溫

單位名稱

單位

個(gè)人住址

單位

個(gè)人

人員身份

□招標(biāo)人代表□招標(biāo)代理□投標(biāo)人代表□評(píng)標(biāo)專家□監(jiān)督人

參加：□開(kāi)標(biāo)□評(píng)標(biāo)

開(kāi)評(píng)標(biāo)室號(hào)

項(xiàng)目名稱

個(gè)人健康情況

有無(wú)發(fā)熱、乏力、干咳、氣促情況 □有   □無(wú)

最近14天是否來(lái)自（或途徑）疫情重點(diǎn)地區(qū)？

□否     □是   ，到達(dá)時(shí)間為：

最近14天是否離開(kāi)過(guò)江西？□否   □是

最近14天是否有與來(lái)自疫情重點(diǎn)地區(qū)人員接觸？          

□否     □是  ，接觸時(shí)間為：

本人承諾以上信息真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引發(fā)的一切后果及法律責(zé)任。

申報(bào)人（簽名）：           日期：

所在單位（公章）  

所在單位（公章）